Nόσος του Whipple

Nόσος του Whipple

Η νόσος του Whipple, περιγράφηκε για πρώτη φορά στις αρχές του 20ου αιώνα από τον George Whipple. Eίναι μια σπάνια μολυσματική νόσος που προκαλείται από το βακτήριο Tropheryma whipplei (T. whipplei). Η νόσος ήταν θανατηφόρα μέχρι το 1952 όταν και χρησιμοποιήθηκε η πρώτη επιτυχής θεραπεία με χρήση αντιβιοτικών. Το παθογόνο βακτήριο ανακαλύφθηκε τη δεκαετία του 1990 με μοριακές τεχνικές και καλλιεργήθηκε για πρώτη φορά το 2000. Συχνά κλινικά ευρήματα της νόσου του Whipple είναι  γαστρεντερολογικές διαταραχές και οστεοαρθρικοί πόνοι. Παρά την πρόοδο που έχει σημειωθεί για περισσότερο από έναν αιώνα μετά την πρώτη περιγραφή της ασθένειας, ο μέσος χρόνος ανάμεσα στην εμφάνιση των πρώτων κλινικών σημείων και την τελική διάγνωση παραμένει σε πολλές περιπτώσεις, πάνω από 6 χρόνια.

Διαγνωστικές εξετάσεις για την νόσο του Whipple πραγματοποιούνται στο Διαγνωστικό Τμήμα του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ


Επιδημιολογία και μετάδοση του Tropheryma whipplei

Η νόσος του Whipple εκτιμάται ότι έχει συχνότητα εμφάνισης (επιπολασμό) τριών περιπτώσεων ανά 1 εκατομμύριο (95% CI 2.1 – 3.8) γενικού πληθυσμού. Η έκθεση σε μολυσμένο έδαφος (π.χ. στην περίπτωση των αγροτών) θεωρείται μια πιθανή οδός μόλυνσης. Εξάλλου, τα ακτινοβακτήρια είναι μικροοργανισμοί που βρίσκονται συχνά στο έδαφος και το γλυκό νερό και δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι το T. whipplei βρέθηκε στο 37-66% των υδάτων σε εγκαταστάσεις επεξεργασίας λυμάτων. Το βακτήριο ανιχνεύεται συχνά στα κόπρανα και το σάλιο ασθενών με νόσο του Whipple και προς το παρόν, ο άνθρωπος είναι ο μόνος γνωστός υποδοχέας του μικροβίου. Πιθανολογείται ότι ο τρόπος μετάδοσης του T. whipplei είναι η μόλυνση είτε από τα κόπρανα είτε από το σάλιο ασθενών.

Ασυμπτωματικοί φορείς του μικροβίου

            Το μικρόβιο ανιχνεύεται συχνά σε δείγματα κοπράνων και/ή σάλιου υγιών ατόμων. Μελέτες έδειξαν ότι το 1-11% των δειγμάτων κοπράνων υγιών ατόμων και το 12-26% των εργαζόμενων σε εγκαταστάσεις επεξεργασίας λυμάτων ήταν θετικά για T. whipplei.

Κλινικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης από T. whipplei

Τα τελευταία χρόνια, το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων της μόλυνσης από T. whipplei έχει διευρυνθεί σημαντικά και περιλαμβάνει : 1) την κλασική μορφή της νόσου, που προσβάλλει κυρίως τον γαστρεντερικό σωλήνα με κύρια συμπτώματα διάρροια και απώλεια βάρους και 2) τις εντοπισμένες μορφές της νόσου,  σε εξω-εντερικά όργανα χωρίς εμπλοκή του γαστρεντερικού συστήματος.

Κλασική νόσος Whipple

Η κλασσική μορφή της νόσου του Whipple θεωρείται μια σπάνια ασθένεια που προσβάλλει κυρίως τους λευκούς μεσήλικες άνδρες άνω των 55 ετών. Τα πιο κοινά χαρακτηριστικά της νόσου είναι γαστρεντερικές διαταραχές όπως διάρροια και κοιλιακό άλγος συνοδευόμενα από αρθραλγία και απώλεια βάρους. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν χαμηλό πυρετό, αναιμία και λεμφαδενοπάθεια. Η πιο τυπική μορφή της κλασικής νόσου του Whipple ξεκινά με αρθραλγία για πολλούς μήνες ή και χρόνια πριν από την εμφάνιση των τυπικών γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Στη συνέχεια, μπορεί να εμφανιστούν και νευρολογικά συμπτώματα και άλλες σοβαρές επιπλοκές σε διάφορα όργανα. Δυστυχώς, η σειρά εμφάνισης των συμπτωμάτων ποικίλει και συνήθως υπάρχει σημαντική καθυστέρηση ανάμεσα στην εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων και τη διάγνωση της νόσου. Συγκεκριμένα, για το 80% των ασθενών, υπολογίζεται ότι ο μέσος όρος διαγνωσης της νόσου είναι περίπου έξι χρόνια μετά την εμφάνιση των πρώτων οστεοαρθρικών συμπτωμάτων. Ο χρόνος της διάγνωσης μειώνεται σημαντικά  από την στιγμή εμφάνισης διάρροιας (12 μήνες) ή απώλειας βάρους (8 μήνες).

Η εντερική δυσαπορρόφηση που οδηγεί σε διάρροια και συνοδευόμενη απώλεια βάρους μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή καχεξία, κατάσταση που αναφέρεται στα δύο τρίτα των ασθενών με κλασική νόσο του Whipple. Επιπλέον, ασκίτης και περιφερικά οιδήματα εμφανίζονται συχνά λόγο της υποκείμενης υπερπρωτεϊναιμίας ενώ κοιλιακή λεμφαδενοπάθεια μπορεί να είναι παρούσα στο 45% των ασθενών. Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών παρουσιάζει επίσης συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), η οποία είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή της κλασσικής νόσου του Whipple. Πονοκέφαλος, διαταραχές μνήμης, γνωστικές δυσλειτουργίες ή ακόμη σύνδρομα άνοιας είναι πιθανά συμπτώματα της εμπλοκής του ΚΝΣ, αλλά είναι δύσκολο να αναγνωριστούν ως χαρακτηριστικά της νόσου. Άλλα συμπτώματα του ΚΝΣ συστήματος μπορεί να είναι επιληπτικές κρίσεις, αϋπνία και μηνιγγιτιδιακά συμπτώματα ή εμπλοκή του περιφερικού νευρικού συστήματος. Ανίχνευση του T. whipplei στο ΕΝΥ έχει αναφερθεί στο 50% των ασθενών με κλασική νόσο του Whipple’s,  πολλοί από τους οποίους δεν παρουσίαζαν νευρολογικά συμπτώματα. Η καρδιακή εμπλοκή της νόσου εμφανίζεται με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και απαιτείται συνήθως άμεση χειρουργική αντικατάσταση είτε της μιτροειδούς είτε της αορτικής βαλβίδας. Τέλος, πνευμονική και/ ή υπεζωκοτική διήθηση έχουν περιγραφεί στο 40-50% των ασθενών.

Στους περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, η αρχική διάγνωση της κλασική νόσου του Whipple’s ήταν λανθασμένα μια ρευματική πάθηση.  Για το λόγο αυτό, οι περισσότεροι ασθενείς τη στιγμή της διάγνωσης λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, τα οποία σε αντίθεση με τις ρευματικές πάθησεις επιδείνωνουν την συμπτωματολογία. Η αναζήτηση της νόσου του Whipple’s πρέπει να γίνεται συστηματικά σε ασθενείς με φλεγμονώδη αρθρίτιδα που δε βελτιώνεται ή συνήθως επιδεινώνεται με ανοσοκατασταλτική θεραπεία καθώς και σε ασθενείς με χρόνια διάρροια. Στη διαφορική διάγνωση της νόσου του Whipple’s λογω της εκτεταμμένης μεσεντερικής και σπανιότερα περιφερειακής λεμφαδενοπάθειας συγκαταλέγεται και το λέμφωμα.

Χρόνιες εστιασμένες λοιμώξεις από Tropheryma whipplei.

Σε πολλούς ασθενείς η μόλυνση με T. whipplei οδηγεί σε εστιασμένες λοιμώξεις χωρίς γαστρεντερικά συμπτώματα. Συγγεκριμένα στις χρόνιες εντοπισμένες λοιμώξεις, δεν υπάρχει συστημική συμμετοχή (τα αποτελέσματα της PCR από τα κόπρανα είναι ως επί το πλείστον αρνητικά) και η νόσος μπορεί να αναγνωριστεί μόνο με ιστολογικές ή μοριακές αναλύσεις των προσβεβλημένων εξω-εντερικών οργάνων.

Εστιασμένη Ενδοκαρδίτιδα

Πρόκειται για ενδοκαρδίτιδα με αρνητική καλλιέργεια. Σε μια σειρά ασθενών με μόλυνση με T. whipplei το 11% παρουσίασε ενδοκαρδίτιδα χωρίς εμφάνιση των συμπτωμάτων της κλασσική μορφή της νόσου του Whipple. Η εστιασμένη ενδοκαρδίτιδα από T. whipplei εμφανίζεται κυρίως σε λευκούς άνδρες περίπουν 60 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια ή εμβολικά συμβάντα χωρίς πυρετό.

Εστιασμένη Εγκεφαλίτιδα

Η εγκεφαλίτιδα από T. whipplei είναι μια αναδυόμενη μόλυνση καθώς το 40% περίπου των περιπτώσεων έχει αναφερθεί τα τελευταία χρόνια. Τα πιο κοινά παρατηρούμενα νευρολογικά συμπτώματα είναι αδυναμία, αταξία και υπερπυρηνική οφθαλμοπληγία.

Εστιασμένη οστεοαρθρική λοίμωξη

Συμπτώματα εντοπισμένης οστεοαρθρίτιδας και σπονδυλοδισκίτιδας από T. whipplei έχουν παρατηρηθεί. Επίσης εστιασμένες λοιμώξεις αναφέρονται σε προθέσεις γόνατος και ισχίου.

Δείγματα για τη διάγνωση της νόσου του Whipple αναλόγως των κλινικών χαρακτηριστικών – Aποστολή στο Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ

  • Βιοψία Δωδεκαδακτύλου (και άλλου είδους βιοψίας) σε 10% φορμαλίνη ή μπλοκ παραφίνης: θερμοκρασία δωματίου
  • Φρέσκια βιοψία Δωδεκαδακτύλου (και άλλου είδους βιοψίας) για PCR: μεταφορά με πάγο.
  • Τουλάχιστον 1 ml σιέλου σε ένα αποστειρωμένο μέσο συλλογής για PCR : Μεταφορά σε θερμοκρασία δωματίου, αν ο χρόνος μεταφοράς > 1 ημέρα; διαφορετικά, μεταφορά σε πάγο.
  • Κόπρανα για PCR : Μεταφορά σε θερμοκρασία δωματίου εάν ο χρόνος μεταφοράς > 1 ημέρα; διαφορετικά, μεταφορά σε πάγο.
  • Αρθρικό υγρό σε ένα αποστειρωμένο δοχείο για PCR ή και καλλιέργεια: μεταφορά με πάγο.
  • Αίμα σε σωληνάριο EDTA για PCR: μεταφορά με πάγο.
  • Σε περίπτωση νευρολογικών συμπτωμάτων 2 ml ΕΝΥ: μεταφορά με πάγο.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με το Διαγνωστικό Τμήμα του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ

 

Μανόλης Aγγελάκης 

Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος

Κύριος Ερευνητής, Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ

Αναπληρωτής Καθηγητής Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Μασσαλίας